|
|
|
| ECLI:NL:OGEABES:2026:5 | | | | | Datum uitspraak | : | 21-01-2026 | | Datum gepubliceerd | : | 12-02-2026 | | Instantie | : | Gerecht in eerste aanleg van Bonaire, Sint Eustatius en Saba | | Zaaknummers | : | BON202500094 | | Rechtsgebied | : | Bestuursrecht | | Indicatie | : | Verzoek om toestemming voor medische behandeling in Nederland op grond van artikel 10, vierde lid, van het Besluit zorgverzekering BES en vaststelling van het te vergoeden bedrag. Het beroep is gegrond omdat ten onrechte een hoorzitting heeft plaatsgevonden.
De minister heeft voor de bepaling van het te vergoeden bedrag terecht aangesloten bij een offerte en de drietrapsbenadering van artikel 2.2a van de Regeling aanspraken zorgverzekering BES (Raz BES) juist toegepast door uit te gaan van de tarieven van een gecontracteerde zorgaanbieder in Curaçao. Artikel 2.2a van de Raz BES is niet in strijd met artikel 1 van de Grondwet.
De overgelegde offerte is echter onvoldoende gespecificeerd en voldoet niet aan artikel 2.2, eerste lid, onder b, van de Raz BES. De minister had een nadere specificatie moeten verlangen voordat toestemming werd verleend. Nu een verpleegdag ten onrechte niet is vergoed, bestaat geen aanleiding de rechtsgevolgen in stand te laten. Het Gerecht voorziet zelf in de zaak en stelt het te vergoeden bedrag gekoppeld aan de toestemming vast. | | Trefwoorden | : | tarieven | | | zorgkosten | | | | Uitspraak | GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN BONAIRE
Uitspraak
in de zaak tussen:
[naam eiser],
wonende op Bonaire,eiser,gemachtigde: mr. A.T.C. Nicolaas, advocaat op Bonaire,
tegen
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
verweerder,
gemachtigde: mr. S.R. Loupatty.
Partijen worden hierna [eiser] en de minister genoemd.
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt het Gerecht het beroep van [eiser] tegen de beslissing van de minister om hem toestemming te verlenen om zich voor een bepaalde medische behandeling tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland, namelijk het Martini Ziekenhuis in Groningen, te wenden. De minister heeft deze toestemming gegeven bij beschikking van 9 april 2024 (de primaire beschikking). De minister heeft in deze beschikking ook aangegeven dat het te vergoeden bedrag maximaal USD 6.061,82 bedraagt.
1.1 [
Eiser] heeft bezwaar gemaakte tegen de primaire beschikking. Daarbij heeft hij de minister verzocht om het volledige bedrag aan zorgkosten te vergoeden zoals dat staat vermeld in de offerte van het Martini Ziekenhuis. Dat betreft een bedrag van € 15.051,50. Verder heeft hij gevraagd om inzichtelijk te maken waarop de vergoeding van de minister is gebaseerd omdat het prijsverschil onredelijk groot is. Het bezwaar van [eiser] tegen de primaire beschikking heeft de minister geen aanleiding gegeven tot een ander oordeel. Het bezwaar is daarom in de bestreden beschikking ongegrond verklaard.
1.2 [
Eiser] heeft op 20 februari 2025 beroep ingesteld tegen de bestreden beschikking.
1.3
De minister heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.4
Het Gerecht heeft het beroep van [eiser] op 7 oktober 2025 op zitting behandeld. [Eiser] was daarbij aanwezig, samen met mr. Nicolaas. De minister heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Loupatty, die werd vergezeld door [naam medisch adviseur] (medisch adviseur bij Zorg en Jeugd Caribisch Nederland).
1.5
Het Gerecht heeft het onderzoek op de zitting geschorst om de minister in de gelegenheid te stellen een aantal nadere vragen te beantwoorden.
1.6
De minister heeft op 20 oktober 2025 een nadere reactie ingediend. [Eiser] heeft daar bij e-mailbericht van 7 november 2025 op gereageerd.
1.7
In de reacties van partijen heeft het Gerecht aanleiding gezien tot het stellen van een aantal aanvullende vragen. De minister heeft deze vragen op 2 december 2025 beantwoord en [eiser] heeft daarop op 14 december 2025 gereageerd.
1.8
Bij e-mailbericht van 16 december 2025 heeft het Gerecht partijen meegedeeld dat het onderzoek wordt gesloten en dat uiterlijk op 16 januari 2026 uitspraak zal worden gedaan. Bij e-mailbericht heeft het Gerecht de uitspraakdatum vervolgens verdaagd naar 21 januari 2026.
Beoordeling door het Gerecht
2. Het Gerecht beoordeelt in deze uitspraak of de beslissing van de minister om toestemming te verlenen en het daarbij genoemde te vergoeden bedrag van USD 6.061,82 in stand kan blijven. Het Gerecht doet dit aan de hand van de beroepsgronden van [eiser].
2.1
Het Gerecht komt tot het oordeel dat het beroep van [eiser] gegrond is. De minister heeft ten onrechte geen hoorzitting gehouden alvorens op het bezwaar te beslissen. Verder heeft de minister het bedrag van USD 6.061,82 in de bestreden beschikking onvoldoende onderbouwd. Bovendien had het op de weg van de minister gelegen om een beter gespecificeerde offerte met een exacte omschrijving van de behandeling en de totale kosten daarvan op te vragen. De bestreden beschikking zal daarom worden vernietigd. Het Gerecht ziet geen aanleiding om de rechtsgevolgen in stand te laten. Daartoe is van belang dat ook volgens de minister het bedrag van USD 6.061,82 niet juist is, omdat ten onrechte één in plaats van twee verpleegdagen zijn vergoed. Gelet op de informatie die in de loop van de procedure beschikbaar is gekomen en met het oog op finale geschilbeslechting ziet het Gerecht aanleiding om zelf in de zaak te voorzien. Het Gerecht stelt het te vergoeden bedrag vast op USD 10.270,84.
2.2
Hierna legt het Gerecht uit hoe het tot dit oordeel is gekomen en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Is de besluitvorming zorgvuldig verlopen?
3. Voordat het Gerecht toekomt aan de beoordeling van de inhoudelijke beroepsgronden van [eiser], bespreekt het Gerecht eerst de beroepsgronden die betrekking hebben op de procedure die aan het nemen van de bestreden beschikking is voorafgegaan.
4.1 [
Eiser] verwijt de minister allereerst dat bijna een jaar is verstreken voordat op zijn bezwaarschrift is beslist. Daarnaast heeft hij kritiek op de wijze waarop hij, ook in het kader van een eerdere operatie, door de minister is bejegend. Volgens [eiser] is de communicatie vanuit de minister gebrekkig geweest en ontbrak in de reacties die wel zijn gegeven de nodige empathie.
4.2
Ter zitting zijn namens de minister aan [eiser] excuses aangeboden voor de laattijdige beslissing op bezwaar en voor het verzochte uitstel bij het indienen van het verweerschrift. De minister heeft erkend dat [eiser] hierdoor langere tijd in onzekerheid heeft verkeerd en heeft te kennen gegeven dit te betreuren.
Naar het oordeel van het Gerecht heeft [eiser] er terecht op gewezen dat de afhandeling van zijn bezwaar onnodig lang heeft geduurd. Hoewel het vervelend en onwenselijk is dat [eiser] daardoor langere tijd in onzekerheid heeft verkeerd, maakt dit de bestreden beschikking op zichzelf nog niet onrechtmatig. Het Gerecht ziet hierin dan ook geen aanleiding om de bestreden beschikking te vernietigen.
5. [ Eiser] voert verder aan dat ten onrechte geen hoorzitting heeft plaatsgevonden voordat de minister op zijn bezwaarschrift heeft beslist.
6. Deze beroepsgrond slaagt. Het Gerecht motiveert dit als volgt.
6.1
Op grond van artikel 64 van de War BES nodigt het bestuursorgaan de bezwaarde uit voor een hoorzitting. Op grond van artikel 67, aanhef en onder b, van die wet kan het bestuursorgaan daarvan afzien indien het bezwaarschrift kennelijk ongegrond is.
6.2
Naar het oordeel van het Gerecht doet deze uitzonderingsgrond zich in dit geval niet voor. Van kennelijke ongegrondheid is uitsluitend sprake als de juiste uitkomst van het geschil evident is en daarover geen of nauwelijks discussie kan bestaan. In dit geval is het bezwaar ongegrond verklaard op basis van de uitleg die de minister heeft gegeven aan artikel 2.2a van de Regeling aanspraken zorgverzekering BES (hierna: Raz BES). Deze uitleg wordt door [eiser] uitdrukkelijk betwist. Daarmee is niet voldaan aan het criterium van kennelijke ongegrondheid. Nu ook de overige uitzonderingsgronden van artikel 67 van de War BES zich niet voordoen, had de minister [eiser] op grond van artikel 64 van die wet moeten horen voordat op het bezwaarschrift werd beslist. Het beroep is daarom gegrond. Het Gerecht zal de bestreden beschikking vernietigen nu die in strijd met artikel 64 van de War BES is genomen.
Wat is relevant om te weten ter beoordeling van de inhoudelijke beroepsgronden van [eiser]?
7.1 [
Eiser] heeft op grond van artikel 10, vierde lid, van het Besluit zorgverzekering BES (hierna: het besluit) de minister verzocht om toestemming voor en vergoeding van de kosten van een behandeling in het Martini Ziekenhuis in Nederland bij de afdeling Urologie. De behandeling betreft een operatie waarbij een vernauwing tussen het nierbekken en de urineleider wordt verholpen (pyelumplastiek).
7.2
Voorafgaand aan de operatie heeft het Martini Ziekenhuis de kosten begroot op € 15.051,50. In de prijsindicatie van het Martini Ziekenhuis van 20 maart 2024 staat het volgende vermeld:
“(…)
Geachte heer [eiser],
Hierbij ontvangt u een prijsindicatie voor uw behandeling in ons ziekenhuis bij de afdeling Urologie. Het betreft de volgende verrichtingcodes:
190013 – herhaal polikliniekbezoek
190218 – 2x verpleegdag
036052 – Pyelumplastiek
036054 – Laparoscopische pyelumplastiek
De DBC (Diagnose Behandel Combinatie) die hieruit voortkomt is 15C882.
DBC 15C882 geeft voor 2024 het bedrag van € 15.051,50
(…)”
7.3
De minister heeft het verzoek van [eiser] om toestemming toegewezen en daarbij vermeld dat het te vergoeden bedrag is vastgesteld conform de voorwaarden zoals gesteld in artikel 2.2a lid 1 van de Raz BES en maximaal USD 6.061,82 bedraagt.
7.4
Artikel 2.2 en 2.2a van de Raz BES bevat het kader voor het geven van toestemming aan een verzekerde om zich voor een bepaalde medische behandeling tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland te wenden. Artikel 2.2a gaat over de hoogte van de vergoeding als een verzekerde toestemming heeft gekregen. Deze bepaling kent een drietrapsbenadering. De kosten van de betreffende zorg worden vergoed tot maximaal het op het woon-BES-eiland gebruikelijke tarief (stap 1). Indien een dergelijk tarief ontbreekt, wordt aangesloten bij het tarief dat door het Zorgverzekeringskantoor BES voor die zorg wordt vergoed (stap 2). Ontbreekt ook dat tarief, dan wordt aangesloten bij het tarief dat onder Nederlandse marktomstandigheden passend wordt geacht (stap 3).
Is artikel 2.2a van de Raz BES discriminatoir?
8. [ Eiser] betoogt dat artikel 2.2a van de Raz BES discriminerend is en daarom buiten toepassing moet worden gelaten. De BES-eilanden maken deel uit van het Nederlandse staatsgebied. Op grond van artikel 1 van de Grondwet dienen burgers van Nederland in gelijke gevallen gelijk te worden behandeld. Artikel 2.2a van de Raz BES leidt er volgens [eiser] toe dat inwoners van Bonaire een beperktere toegang hebben tot medische zorg in Nederland. Daarmee wordt, aldus [eiser], een ongerechtvaardigd onderscheid gemaakt tussen Nederlanders die in Europees Nederland wonen en Nederlanders die op Bonaire wonen.
9. Deze beroepsgrond slaagt niet. Het Gerecht motiveert dit als volgt.
9.1
Het Gerecht stelt voorop dat de Raz BES lagere regelgeving betreft en niet is aan te merken als een wet in formele zin. Het Gerecht is daarom bevoegd deze regeling te toetsen aan artikel 1 van de Grondwet. Onder verwijzing naar vaste rechtspraak van het Hof (bijvoorbeeld de uitspraken van 14 december 2012 (ECLI:NL:OGHACMB:2012:BY7691), 15 december 2014 (ECLI:NL:OGHACMB:2014:105) en 23 augustus 2021 (ECLI:NL:OGHACMB:2021:2780)) overweegt het Gerecht dat verboden discriminatie zich zou voordoen indien toepassing van artikel 2.2a van de Raz BES de minister ertoe zou nopen gelijke gevallen ongelijk te behandelen zonder dat daarvoor een objectieve en redelijke rechtvaardiging bestaat. Volgens vaste rechtspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (hierna: het EHRM) komt op het terrein van het economisch en sociaal beleid aan de regelgever in het algemeen een ruime beoordelingsruimte toe bij het beantwoorden van de vraag of er een objectieve en redelijke grond bestaat om bepaalde categorieën van personen verschillend te behandelen. Indien het niet gaat om onderscheid op basis van aangeboren kenmerken van een persoon, zoals geslacht, ras en etnische afkomst, dient het oordeel van de regelgever daarbij te worden geëerbiedigd, tenzij het van redelijke grond ontbloot is.
9.2
Ter zitting is namens de minister toegelicht dat artikel 2.2a van de Raz BES ertoe strekt de zorgkosten voor het Zorgverzekeringskantoor BES beheersbaar en betaalbaar te houden. Daarnaast is bewust gekozen om de wijze van vergoeding te laten aansluiten bij de praktijk van medische uitzendingen (zo dichtbij huis als mogelijk en zo ver als nodig), om rechtsongelijkheid te voorkomen tussen verzekerden die zorg ontvangen na medische uitzending en verzekerden die zorg ontvangen na een goedgekeurd verzoek op grond van artikel 10, vierde lid, van het besluit. Het Gerecht acht deze doelen legitiem. De in artikel 2.2a neergelegde systematiek — waarbij de vergoeding in beginsel wordt vastgesteld aan de hand van het op het woon-BES-eiland gebruikelijke tarief, en bij het ontbreken daarvan wordt aangesloten bij het tarief dat door het Zorgverzekeringskantoor BES voor die zorg wordt vergoed, en pas indien ook dat ontbreekt bij een passend tarief onder Nederlandse marktomstandigheden — is geschikt om dat doel te dienen en niet onevenredig. Voor zover artikel 2.2a van de Raz BES al zou voorzien in ongelijke behandeling van gelijke of gelijk te stellen gevallen, ziet het Gerecht gelet op het doel en de beoordelingsruimte die volgens het EHRM aan de regelgever toekomt, geen grond voor het oordeel dat de keuze van de regelgever van redelijke grond ontbloot is of dat die keuze leidt tot een ongelijke behandeling die disproportioneel is ten opzichte van het doel. Van strijd met artikel 1 van de Grondwet is dus geen sprake.
Had de minister het Nederlandse tarief moeten toepassen?
10. Voor het geval het Gerecht van oordeel mocht zijn dan artikel 2.2a van de Raz BES niet buiten toepassing hoefde te worden gelaten, voert [eiser] aan dat de minister deze bepaling onjuist heeft toegepast. Volgens [eiser] brengt een juiste toepassing van deze bepaling mee dat de minister had moeten aansluiten bij het tarief dat in Nederlandse marktomstandigheden passend is.
11. Ook deze beroepsgrond slaagt niet. Het Gerecht motiveert dit als volgt.
11.1
Ter onderbouwing van zijn standpunt dat in dit geval dient te worden aangesloten bij stap 2 van de drietrapsbenadering – het tarief dat door het Zorgverzekeringskantoor Bes binnen de BES-eilanden wordt vergoed – heeft de minister in het verweerschrift verwezen naar de toelichting bij artikel 2.2a van de Raz BES. Deze luidt als volgt:
“In artikel 2.2 van de regeling wordt geregeld dat wanneer een verzekerde toestemming krijgt zich te wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder binnen de BES, de vergoeding wordt gemaximeerd tot bedragen die in de BES passend zijn te achten, gelet op wat met wel gecontracteerde zorgaanbieders is overeengekomen, dan wel passend gelet op de op de BES geldende salarissen en beloningsstructuren.”
11.2
Volgens de minister kan de medische behandeling die [eiser] in Nederland heeft ondergaan worden uitgevoerd door een gecontracteerde zorgaanbieder in de regio, namelijk het CMC-ziekenhuis op Curaçao. Daarnaast is gebleken dat deze operatie ook kan worden verricht in het ziekenhuis in Aruba, waarmee de minister eveneens een zorgcontract heeft gesloten. Volgens de minister wordt dus niet toegekomen aan de derde stap van de drietrapsbenadering en wordt dus geen aansluiting gezocht bij het Nederlandse tarief.
11.3
Het Gerecht volgt de minister in deze uitleg. Uit de toelichting bij artikel 2.2a van de Raz BES volgt voldoende duidelijk dat met de tweede stap wordt gedoeld op tarieven die passend zijn gelet op de door het Zorgverzekeringskantoor BES gesloten contracten met zorgaanbieders in de regio. Nu daarvan in dit geval sprake is, heeft de minister kunnen aansluiten bij stap 2 van de drietrapsbenadering.
Heeft de minister terecht aangesloten bij het Curaçaose tarief, in plaats van het tarief in Aruba?
12. Nu ter zitting is gebleken dat voor de operatie die [eiser] heeft ondergaan ook een tarief beschikbaar is van een ziekenhuis op Aruba waarmee de minister een zorgcontract heeft gesloten, stelt [eiser] dat de minister onvoldoende inzichtelijk heeft gemaakt waarom is aangesloten bij het tarief van het ziekenhuis in Curaçao en niet bij dat van het ziekenhuis in Aruba.
13. Deze beroepsgrond slaagt niet. Het Gerecht motiveert dit als volgt.
13.1
Ter zitting heeft de minister toegelicht dat bij de toepassing van artikel 2.2a van de Raz BES wordt aangesloten bij de verwijssystematiek die wordt gehanteerd bij medische verwijzingen. Deze systematiek houdt in dat, wanneer tarieven beschikbaar zijn van meerdere gecontracteerde zorgaanbieders in de regio, de keuze tussen deze zorgaanbieders wordt bepaald aan de hand van de Verwijsroute Medische Uitzendingen Bonaire. Daarbij geldt als uitgangspunt: “zo dichtbij huis als mogelijk en zo ver als nodig”. Dit betekent dat achtereenvolgens wordt gekeken naar gecontracteerde zorgaanbieders in Aruba en Curaçao, vervolgens in Sint Maarten, daarna in Colombia en ten slotte in Nederland. Voor deze zaak betekent dit dat, nu op het grondgebied van de BES geen gebruikelijk tarief beschikbaar is, aansluiting wordt gezocht bij het tarief van een gecontracteerde zorgaanbieder in Curaçao of Aruba.
13.2
De minister heeft desgevraagd na afloop van de zitting nader toegelicht waarom in dit geval is aangesloten bij het tarief van een gecontracteerde zorgaanbieder in Curaçao en niet bij het beschikbare tarief in Aruba, hoewel de verwijsroute geen hiërarchisch onderscheid maakt tussen deze eilanden. In het geval van [eiser] is gekozen voor toepassing van het tarief van het CMC-ziekenhuis in Curaçao. Daaraan ligt ten grondslag dat Curaçao dichter bij Bonaire ligt dan Aruba en in de praktijk vaker als verwijslocatie wordt gebruikt. Op verzoek van het Gerecht heeft de minister daarnaast navraag gedaan naar de hoogte van het in Aruba geldende tarief en vastgesteld dat dit lager is dan het tarief in Curaçao (USD 5.507,26 tegenover USD 6.061,82). Zeker nu het tarief in Curaçao hoger ligt dan het tarief in Aruba, ziet de minister geen aanleiding om van zijn gebruikelijke werkwijze af te wijken.
13.3
Het Gerecht volgt deze uitleg van de minister en oordeelt dat de minister in dit geval heeft kunnen aansluiten bij het tarief van het CMC-ziekenhuis in Curaçao, in plaats van bij het beschikbare tarief in Aruba.
Is de bestreden beschikking onvoldoende gemotiveerd?
14.1
Tijdens de zitting heeft [eiser] aangevoerd dat de bestreden beschikking onvoldoende is gemotiveerd. Ondanks dat hij in zijn bezwaarschrift daarom had verzocht, heeft de minister in de bestreden beschikking niet inzichtelijk gemaakt waarop het bedrag van USD 6.061,82 is gebaseerd.
14.2 [
Eiser] onderbouwt deze beroepsgrond verder in zijn nadere reactie van 7 november 2025. Hij wijst erop dat de vier gehanteerde CMC-codes niet overeenkomen met de verrichtingscodes die zijn opgenomen in de factuur van 4 februari 2025 die hij na afloop van de operatie heeft ontvangen. Volgens [eiser] vermeldt deze factuur meerdere, meer gedetailleerde verrichtingen die daadwerkelijk zijn uitgevoerd. De minister had bij de vaststelling van het te vergoeden bedrag volgens [eiser] daarom moeten aansluiten bij de factuur en niet bij de offerte.
15. Deze beroepsgrond slaagt voor zover het gaat om de motivering en voorbereiding van de bestreden beschikking. Het Gerecht volgt [eiser] niet in zijn conclusie dat de minister had moeten aansluiten bij de factuur en niet bij de offerte. Het Gerecht motiveert dit oordeel als volgt.
15.1
In zijn nadere reactie van 2 december 2025 heeft de minister zich primair op het standpunt gesteld dat deze beroepsgrond tardief is en daarom buiten beschouwing moet worden gelaten.
15.2
Het Gerecht volgt dit standpunt van de minister niet. Bij de beoordeling of een beroepsgrond tardief is, is de goede procesorde leidend. Dat betekent dat partijen voldoende gelegenheid moeten hebben om op elkaars standpunten te reageren. In dit geval is de minister in de gelegenheid gesteld om schriftelijk te reageren op het betoog van [eiser]. Daarbij komt dat [eiser] in zijn bezwaarschrift en ter zitting al heeft aangevoerd dat de minister onvoldoende inzichtelijk heeft gemaakt hoe het bedrag van USD 6.061,82 tot stand is gekomen. Van strijd met de goede procesorde is geen sprake. Het Gerecht acht het - met het oog op finale geschillenbeslechting – bovendien doelmatig om deze beroepsgrond bij zijn beoordeling te betrekken, aangezien deze anders alsnog in hoger beroep aan de orde zou kunnen worden gesteld.
15.3 [
Eiser] heeft in bezwaar expliciet verzocht om inzicht in de wijze waarop het bedrag van USD 6.061,82 is vastgesteld, omdat het prijsverschil hem onredelijk groot voorkomt. In de bestreden beschikking heeft de minister, onder verwijzing naar de drietrapsbenadering, volstaan met de mededeling dat is aangesloten bij de tarievenlijst van het CMC. Daarbij is echter niet inzichtelijk gemaakt hoe dit bedrag is opgebouwd aan de hand van de zorghandelingen waarvoor toestemming is verleend. De beschikking vermeldt deze zorghandelingen niet. Pas in de nadere toelichting van de minister is duidelijk geworden dat toestemming is verleend voor de zorghandelingen zoals genoemd in de door [eiser] overgelegde offerte. Naar het oordeel van het Gerecht kon de minister zijn toestemmingsbeslissing echter niet op die offerte baseren. Daarbij is het volgende van belang.
15.4
Artikel 2.2, eerste lid, van de Raz BES bepaalt dat een verzoek tot toestemming als bedoeld in artikel 10, vierde lid, van het besluit, ten minste de volgende gegevens bevat:
a. een verwijsbrief van de behandelend arts waarin uiteengezet is waarom de verzekerde de aangevraagde zorg dient te krijgen;b. een duidelijk gespecificeerde offerte van de niet gecontracteerde zorgaanbieder met een exacte omschrijving van de behandeling en de totale kosten daarvan.
15.5
Naar het oordeel van het Gerecht heeft de minister niet kunnen oordelen dat de door [eiser] overgelegde offerte voldoet aan het vereiste van artikel 2.2, eerste lid, onder b, van de Raz BES. De minister heeft in zijn nadere reactie van 2 december 2025 terecht gesteld dat het op de weg van de verzekerde ligt om een duidelijk gespecificeerde offerte in te dienen. Dat neemt echter niet weg dat het vervolgens aan de minister is om te beoordelen of de ingediende offerte aan de wettelijke vereisten voldoet en om, zo nodig, om nadere verduidelijking te vragen. De offerte roept meerdere vragen op. Zo blijkt daaruit niet wat de exacte omschrijving van de behandeling is. Alleen al het feit dat zowel “Pyelumplastiek” als “Laparoscopische pyelumplastiek” wordt vermeld, maakt onduidelijk op welke ingreep de offerte betrekking heeft. Ook blijkt niet of bij de operatie anesthesie is voorzien. Van een exacte omschrijving van de behandeling is daarmee geen sprake. Dat wordt bevestigd door de uiteindelijke factuur van de in Nederland uitgevoerde behandeling, waarvan de opbouw laat zien dat de offerte onvoldoende specifiek was. Hoewel een factuur bij de beoordeling van een toestemmingsverzoek op zichzelf niet leidend is, volgt hieruit in dit geval wel dat de minister niet zonder meer mocht uitgaan van de ingediende offerte. Van de verzekerde mag tot op zekere hoogte worden verwacht dat hij beoordeelt of een offerte voldoende gespecificeerd is. De minister, die beschikt over medische expertise, verkeert in een betere positie om dit te beoordelen. In dit geval mocht [eiser] er naar het oordeel van het Gerecht vanuit gaan dat de offerte voldeed. De minister heeft gelet op wat het Gerecht hiervoor heeft overwogen echter niet kunnen oordelen dat de offerte voldoende gespecificeerd is en had daarom, voordat toestemming werd verleend, om een nadere specificatie moeten vragen. Door dit na te laten, heeft de minister zijn toestemmingsbeslissing onvoldoende zorgvuldig voorbereid.
15.6
Het Gerecht volgt [eiser] niet in zijn conclusie dat de minister had moeten aansluiten bij de factuur en niet bij de offerte. De besluitvorming van de minister die in deze procedure ter beoordeling aan het Gerecht voorligt, is de gegeven toestemming die ziet op de goedgekeurde zorghandelingen met daarbij de op basis van een offerte naar verwachting voor vergoeding in aanmerking komende kosten. Wat niet voorligt in deze procedure, is de declaratie van de uiteindelijke kosten van de behandeling op basis van een factuur. Bovendien beschikte de minister niet over de factuur ten tijde van het nemen van de primaire en de bestreden beschikking.
Kunnen de rechtsgevolgen van de te vernietigen bestreden beschikking in stand blijven?
16. Alleen de beroepsgronden van [eiser] die zien op het ten onrechte niet horen in de bezwaarfase en het niet inzichtelijk maken van het bedrag van USD 6.061,82 slagen. De bestreden beschikking moet worden vernietigd wegens strijd met artikel 64 van de War BES, het motiveringsbeginsel en het zorgvuldigheidsbeginsel.
17. In het kader van finale geschilbeslechting onderzoekt het Gerecht of de rechtsgevolgen van de te vernietigen bestreden beschikking in stand kunnen blijven. Het rechtsgevolg van de bestreden beschikking is dat [eiser] toestemming heeft gekregen om een behandeling in Nederland te ondergaan. Daarbij is door de minister een maximaal te vergoeden bedrag vastgesteld van USD 6.061,82. Het Gerecht is van oordeel dat de rechtsgevolgen van de bestreden beschikking niet in stand kunnen blijven. De minister heeft in zijn nadere reactie van 2 december 2025 namelijk erkend dat per abuis slechts één verpleegdag is meegenomen in het bedrag van USD 6.061,82, terwijl er twee verpleegdagen zijn opgenomen in de offerte. Ook volgens de minister is het bedrag van USD 6.061,82 dus onjuist.
Kan het Gerecht zelf in de zaak voorzien?
18. Bij een verzoek als bedoeld in artikel 10, vierde lid, van het besluit gaat het om toestemming die vooraf door de minister wordt verleend. Daarbij moet een afweging worden gemaakt tussen het waarborgen van toegankelijke zorg enerzijds en het beheersen van uitgaven uit gemeenschapsgelden anderzijds. Om die afweging te kunnen maken, vereist artikel 2.2, eerste lid, van de Raz BES dat bij het verzoek een duidelijk gespecificeerde offerte wordt overgelegd met een exacte omschrijving van de behandeling en de totale kosten daarvan. Op basis van deze offerte dient de minister in de toestemmingsbeslissing te vermelden voor welke zorghandelingen toestemming wordt verleend. Het Gerecht volgt de minister in zijn toelichting dat in die beslissing ook een bedrag dient te worden genoemd dat, gelet op de goedgekeurde zorghandelingen en de in de offerte geraamde kosten, naar verwachting voor vergoeding in aanmerking komt. Dit stelt de verzekerde immers in staat een weloverwogen keuze te maken of hij van de verleende toestemming gebruik wil maken.
19. Het in de toestemmingsbeslissing genoemde bedrag is echter uiteindelijk niet bepalend voor de uiteindelijke vergoeding. Artikel 2.2a, eerste lid, van de Raz BES bepaalt dat bij verleende toestemming de vergoeding gelijk is aan de daadwerkelijk in rekening gebrachte kosten, gemaximeerd overeenkomstig de daarin opgenomen drietrapsbenadering. Voor de vaststelling van de vergoeding moet daarom worden beoordeeld welke op de factuur vermelde zorghandelingen binnen de reikwijdte van de vooraf verleende toestemming vallen en welke kosten daarvoor in rekening zijn gebracht.
20. In deze zaak ligt niet de vraag voor welke kosten uiteindelijk op basis van de factuur voor vergoeding in aanmerking komen. Zoals de minister terecht heeft opgemerkt, beschikte hij ten tijde van de primaire beslissing en de beslissing op bezwaar nog niet over de factuur. Het geschil beperkt zich tot de vraag welke zorghandelingen binnen de door de minister verleende toestemming vallen en welk bedrag de minister in de toestemmingsbeslissing had moeten vermelden als indicatie van de voor vergoeding in aanmerking komende kosten.
21. Het Gerecht heeft hiervoor overwogen dat het op de weg van de minister had gelegen om een nadere specificatie van de offerte op te vragen. Indien de minister dat had gedaan, is het aannemelijk dat een specificatie zou zijn overgelegd die overeenkomt met de inmiddels beschikbare factuur, waarin de behandeling en de totale kosten duidelijk en exact zijn omschreven. Het Gerecht ziet daarom aanleiding om bij het bepalen van de zorghandelingen waarop de verleende toestemming ziet en het bedrag dat de minister in de primaire beschikking had moeten vermelden, aan te sluiten bij de op de factuur gespecificeerde zorghandelingen. Voor zover deze zorghandelingen onlosmakelijk samenhangen met de goedgekeurde ingreep, moeten zij worden geacht binnen de reikwijdte van de verleende toestemming te vallen.
22. Op verzoek van het Gerecht heeft de minister in zijn nadere reactie van 2 december 2025 een berekening gemaakt van het bedrag dat aan [eiser] op basis van de tarieven van het CMC-ziekenhuis zou worden vergoed als wordt aangesloten bij de in de factuur opgenomen zorgverrichtingen.
Deze berekening ziet er als volgt uit:
Laparoscopische pyeloplastiek USD 4645,51
Vervolg consult USD 57,31
2 keer Verpleging Algemeen USD 1023,60
Telefonisch consult USD 24,16
Nieronderzoek USD 155,06
Inleiden algemene anesthesie USD 662,36
Perifeer infuus inbrengen USD 504,50
Double j katheter USD 374,72
Cystoscopie USD 397,20
Afname bloed voor lab analyse USD 218,54
Beoordeling lab USD 218,54
Totaal USD 10.270,84
23. Naar het oordeel van het Gerecht hangen al deze zorghandelingen zo nauw samen met de goedgekeurde chirurgische ingreep dat zij onder de verleende toestemming vallen. De vergoeding gekoppeld aan de toestemming dient daarom te worden vastgesteld op USD 10.270,84. Het Gerecht zal zelf in de zaak voorzien door deze vergoeding als vergoedingsbedrag te koppelen aan de toestemming.
Conclusie en gevolgen
24. Het beroep van [eiser] is gegrond. Omdat de minister ten onrechte geen hoorzitting heeft gehouden, de bestreden beschikking onvoldoende is gemotiveerd en onzorgvuldig is voorbereid, zal het Gerecht de bestreden beschikking vernietigen. Omdat het bedrag van USD 6.061,82 ook volgens de minister onjuist is, ziet het Gerecht geen aanleiding om de rechtsgevolgen van de te vernietigen beschikking in stand te laten. Op basis van de door de minister overgelegde berekening beschikt het Gerecht over voldoende informatie om zelf in de zaak te voorzien en het vergoedingsbedrag dat is gekoppeld aan de toestemming vast te stellen op USD 10.270,84.
25. Dit leidt er ook toe dat zodra [eiser] zijn factuur van het Martini ziekenhuis heeft ingediend, de minister dient over te gaan tot uitbetaling van het bedrag waarvoor de toestemming geacht wordt gegeven te zijn, in dit geval het bedrag van USD 10.270,84.
26. Omdat het beroep gegrond is, moet de minister het door [eiser] betaalde griffierecht van USD 84,- aan hem vergoeden. [Eiser] krijgt ook een vergoeding van zijn proceskosten. Deze vergoeding bedraagt USD 782,- omdat de gemachtigde van [eiser] een beroepschrift heeft ingediend en aan de zitting heeft deelgenomen(1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor de zitting, waarde per punt USD 391,-).
Beslissing
Het Gerecht:
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt de bestreden beschikking;
stelt het te vergoeden bedrag gekoppeld aan de toestemming als bedoeld in artikel 10.4 van het Besluit zorgverzekering BES vast op USD 10.270,84;
bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
bepaalt dat de minister het door [eiser] betaalde griffierecht van USD 84,- aan hem vergoedt;
veroordeelt de minister in de proceskosten van [eiser] tot een bedrag van USD 782,-.
Aldus vastgesteld door mr. drs. S. Lanshage, rechter, en in het openbaar uitgesproken op 21 januari 2026, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Schaft, griffier.
Informatie over hoger beroep
Tegen deze uitspraak kunnen alle partijen hoger beroep instellen bij het Gemeenschappelijk Hof van Justitie.
Het hoger beroepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.
Het hoger beroep moet worden ingediend bij het Gerecht dat de uitspraak heeft gedaan.
De indiener van het hoger beroep moet in ieder geval:
het hoger beroepschrift indienen in tweevoud;
een afschrift van deze uitspraak bijvoegen;
vermelden waarom hij het niet eens is met de uitspraak (hoger beroepsgronden).
Partijen kunnen gebruik maken van de mogelijkheid om binnen de gegeven hoger beroepstermijn te volstaan met een pro-forma hoger beroepschrift. Dit betekent dat de hoger beroepsgronden op een later moment kunnen worden ingediend.
. | Link naar deze uitspraak
|
| | |
|
|
